Updated European guidelines for the management of hypercholesterolaemia

The management of dyslipidaemias, especially of LDL hypercholesterolaemia (LDL-c), is at the forefront in the prevention of atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD). The latest international guidelines specifically devoted to dyslipidaemias were published in 2019. They allocated the people in four cardiovascular risk categories : very high risk, high risk, moderate risk and low risk. However, in the last recommendations for the prevention of ASCVD published in 2021 by the European Society of Cardiology, only three risk categories are recognized : very high, high and low-to-moderate. Current guidelines propose target LDL-c levels that are lowered according to the risk category : very high risk : LDL-c < 55 mg/dL; high risk : < 70 mg/dL; low-to-moderate risk : < 100 mg/dL. They support a step-by-step approach with a progressive intensification of the pharmacological treatment, moving from a monotherapy with statin to a combined therapy (addition of ezetimibe and/or PCSK9 inhibitor) in order to reach the recommended target levels. However, an earlier use of combined therapies should be recommended in secondary prevention and in primary prevention at very high risk.

Le traitement des dyslipidémies, en particulier de l’hypercholestérolémie LDL (LDL-c), est à l’avant-plan dans la prévention des maladies cardiovasculaires athéromateuses (MCVA). Les dernières recommandations internationales ciblant spécifiquement les dyslipidémies datent de 2019 : elles classaient les personnes en quatre catégories de risque cardiovasculaire : risque très élevé, élevé, modéré et faible. Cependant, dans les dernières recommandations générales consacrées à la prévention des MCVA publiées par la Société Européenne de Cardiologie en 2021, seulement trois catégories de risque sont retenues en prévention primaire en fonction de l’échelle SCORE 2 : très haut risque, haut risque et risque faible à modéré. Les patients en prévention secondaire sont d’office classés à très haut risque. Les recommandations actuelles proposent des valeurs cibles de LDL-c revues à la baisse en fonction du niveau de risque : très haut risque : LDL-c < 55 mg/dL; haut risque LDL-c < 70 mg/dL; risque faible à modéré < 100 mg/dL. Elles plaident pour une approche pas-à-pas en intensifiant progressivement le traitement pharmacologique, allant d’une monothérapie par une statine puissante correctement titrée à des thérapies combinées (avec l’ajout de l’ézétimibe et/ou d’un inhibiteur de la PCSK9) pour atteindre les objectifs en termes de LDL-c. Un recours plus rapide aux combinaisons en prévention secondaire et chez les sujets en prévention primaire à très haut risque est cependant recommandé.