Alteração farmacocinética de tacrolimo após realização de derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) em paciente transplantado renal: um relato de caso

Introdução (com objetivo): Pacientes com cirrose apresentam alterações fisiológicas que impactam diretamente na farmacocinética (PK) de fármacos, comprometimento de enzimas metabolizadoras, a diminuição da síntese de proteínas plasmáticas e modificações no fluxo sanguíneo esplênico, fatores que, em conjunto, tendem a aumentar a biodisponibilidade sistêmica de diversos fármacos1,2. A derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) é uma intervenção utilizada para amenizar as sequelas da hipertensão portal, como o sangramento varicoso e a ascite refratária ao tratamento clínico. O TIPS atua reduzindo a pressão portal ao criar um desvio que permite que o sangue flua diretamente do sistema venoso portal para a veia cava inferior, contornando os leitos capilares hepáticos2,3. Objetivo: Avaliar a mudança do PK do tacrolimo (TAC) em paciente transplantado renal (TxR) pós TIPS Material e Método: Foi realizada coletas de sangue medir as concentrações de TAC, utilizando o método padronizado da instituição, o Imunoensaio Quimioluminescente de Micropartículas (CMIA). Nos tempos 0 (vale), 0,5, 1, 2, 3, 4 e 6 horas, pós dose do TAC. Também optou-se por realizar uma coleta simultânea comparando os métodos CMIA e HPLC-LC para avaliar a concentração mínima de TAC. Realizamos uma pesquisa nos principais bancos de dados cientificos (Pubmed, Scielo, revistas cientificas) com o tema TIPS e farmacocinética. Foram encontrados 7 artigos que contribuíram para elaboração e composição do relato de caso Resultados: Paciente do sexo masculino, 16 anos, 61 kg, 176,5 cm de altura, com Doença Renal Policística Autossômica Recessiva e TxR há 11 anos. Medicamentoso contínuo incluía terapia imunossupressora com TAC, entre outros farmacos de manutenção. Devido à progressão da doença de base para cirrose hepática com complicações associadas à hipertensão portal, o paciente realizou o TIPS. Dois meses após o procedimento, constatou-se que o paciente apresentava níveis supraterapêuticos de TAC (25 ng/mL), mantendo a mesma dose pré-procedimento de 2 mg/dia. Diante do risco de nefrotoxicidade, a dose de TAC foi reduzida para 0,5 mg/dia e foi realizada coletas nos tempos 0 (vale), 0,5, 1, 2, 3, 4 e 6 horas, as concentrações obtidas foram: 8,7; 7,8; 8,0; 8,2; 8,2; 8,8 e 8,0 ng/mL, respectivamente. As concentrações foram medidas utilizando o método CMIA. A AUC0-12 estimada foi de 90,27 ng/mL/h, com volume de distribuição (Vd) de 1 a 2 L/kg, clearance aparente de 2,78 L/h e tempo de meia-vida estimado entre 25 e 40 horas. A dose foi ajustada para 1mg/dia e após 21 dias foi coletado o vale pelo método CMIA (5,3ng/ml) e HPLC-LC (4,5ng/ml), apresentando uma variação de 15% entre eles. Conclusões: Embora beneficie a hemodinâmica portal, a TIPS pode causar alterações farmacocinéticas da cirrose ao eliminar quase que totalmente o metabolismo hepático de primeira passagem. Nosso relato elucidou o risco de toxicidade por TAC, exigindo reduções da dose (de 2 mg para 1 mg/dia) para manter níveis terapêuticos seguros. Além disso, mostrou a superestimação dos níveis de TAC por CMIA, devido ao acúmulo de metabólitos na disfunção hepática. A análise com um método analítico mais específico, como o HPLC pode ser fundamental em paciente com cirrose hepática, para garantir a eficácia imunossupressora sem induzir toxicidade. Profissionais de saúde devem implementar um monitoramento terapêutico proativo e individualizado para todos os medicamentos de janela terapêutica estreita no período pós-TIPS.