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NeurologieICD-10: I63

Accidents: Current Treatment Guidelines & Management

15 millions d'AVC par an dans le monde; première cause de handicap et deuxième cause de décès dans le monde.

AHA 2021

What is Accidents?

L'AVC est défini comme un déficit neurologique focal causé par l'infarctus du cérébral (AVC ischémique, 85 %), l'hémorragie intracérébrale (10 %) ou l'hémorragie subarachnoïde (5 %). L'attaque ischémique transitoire (AIT) est un bref épisode de dysfonction neurologique sans infarctus, mais avec un risque élevé d'AVC précoce (observé par le score ABCD2).

Pathophysiology

L'occlusion des grands vaisseaux (LVO) de l'ICA, M1/M2 MCA, artère basilaire nécessite une thromectomie. La maladie des petits vaisseaux provoque des infarctus lacunaires. L'AVC cardio-embolique (AF, maladie valvulaire, endocardie) représente environ 30%. Le tissu pénombral entourant le noyau infarctus est récupérable avec une reperfusion rapide — ce qui entraîne l'urgence de la thrombolyse et de la thromectomie.

Clinical Features & Symptoms

  • EXPRES: Dérapage du visage, faiblesse des bras, trouble du discours, heure d'appel d'urgence
  • Faiblesse unilatérale soudaine des membres ou perte sensorielle
  • Difficulté soudaine de la parole (dysphasie, dysarthrie)
  • Perturbation soudaine de la vue (hémianopie, diplopie)
  • Céphalées soudaines sévères (hémorragies subarachnoïdes: "thunderclap")
  • Vertiges soudaines, ataxie, vertige ( circulation antérieure)
  • Une conscience subite altérée

Diagnosis

Angiographie CT pour l'évaluation de l'OVL si le candidat à la thrombolyse/thrombectomie. L'IRM-DWI est une norme d'or pour la confirmation d'un accident ischémique. glucose sanguin, ECG (AF), FBC, coagulation, cholestérol, HbA1c. Imagerie carotide (duplex/CTA) pour la circulation anti-vasculaire AIT/AVC. Échocardiographie et surveillance cardiaque (télémétrie 48h) pour la source cardio-embolique.

Current Treatment Guidelines

IV-throlyse (altéplase)

Classe I, niveau A

Altéplase IV 0,9 mg/kg (max 90 mg) dans les 4,5 heures suivant l'apparition des symptômes chez les patients éligibles. Contre-indications absolues : hémorragie sur CT, anticoagulation (INR >1,7 ou NOAC dans les 48 heures), chirurgie récente. Ténectéplase (0.25 mg/kg) maintenant une alternative (AHA 2021).

Thrombectomie endovasculaire (TEV)

Classe I, niveau A

Thrombectomie mécanique pour LVO (ICA, M1/M2, basilaire) dans les 24 heures suivant la dernière puits connu. Prolonge la fenêtre de traitement contre la thrombolyse seule. Peut être combiné avec l'altéplase IV (goutte-à-goutte ou vaisseau mère). DAWN et DEFUSE-3 établi 16-24h fenêtre.

Traitement antiplaquettaire

Classe I, niveau A

Aspirin 300 mg dans les 24 heures (pas si thrombolysé – attendre 24h). Traitement double antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel ou ticagrelor) pendant 21 jours dans les essais d'AVC/AIT à risque élevé (POINT, CHANCE), puis antiplaquettaire unique à long terme.

Anticoagulation pour AVC liée à l'AF

Classe I, niveau A

NOACs préféré pour la prévention des accidents vasculaires cardiovasculaires en AF. Délai : début de la règle de 1–3–6–12 jours en fonction de la sévérité des accidents vasculaires cérébraux (1 jour pour l'AIT, 3 jours pour les accidents vasculaires cérébraux mineurs, 6 jours pour les accidents modérés, 12 jours pour les accidents sévères).

Gestion des BP

Classe I, niveau A

Cible BP <130/80 mmHg long-term for secondary prevention. Avoid aggressive acute BP lowering unless >185/110 mmHg (seuil de thrombolyse) ou encéphalopathie hypertensive. ACE-I ou ARB préféré.

Traitement par statine

Classe I, niveau A

Statine de haute intensité (atorvastatine 80 mg ou rosuvastatine 20-40 mg) pour tous les accidents ischémiques, quel que soit le taux initial de LDL.

Monitoring & Treatment Targets

Score NIHSS à l'admission et à 24h. BP <130/80 mmHg à long terme. LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL). HbA1c <53 mmol/mol (7%). Anticoagulation pour AF. Endartérectomie carotide dans les 2 semaines si ≥50 à 99% de sténose et AVT/AVC mineur.

Key Clinical Trials

DOWNNJEM, 2018

Thrombectomie 6-24h après la dernière indépendance fonctionnelle bien connue à 90 jours par rapport au traitement médical seul (49% vs 13%, p<0.001) chez les patients présentant une inadéquation clinique-

POINTNJEM, 2018

Le traitement par double antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel) pendant 90 jours a réduit les événements ischémiques majeurs de 25% par rapport à l'aspirine seule après l'AIT ou un accident vasculaire cérébral mineur (HR 0.75, p<0.001)

Clinical Guidelines

AHA 2021

AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and TIA 2021

External Resources

AHA/ASA Stroke Prevention Guidelines 2021ESO Stroke GuidelinesWHO Stroke

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Frequently Asked Questions

Quelle est la fenêtre temporelle pour la thrombolyse?

L'altéplase IV peut être administrée dans les 4,5 heures suivant l'apparition des symptômes de l'AVC (ou bien connue). Le plus grand bénéfice est dans les 3 heures. La ténéctéplase (0.25 mg/kg de bolus IV) est maintenant une alternative de classe IIa AHA et plus simple à administrer.

Quand l'anticoagulation doit-elle être amorcée après un AVC lié à l'AF?

La règle 1-3-6-12 : pour TIA commencer NOACs au jour 1 ; pour les accidents vasculaires cérébraux mineurs au jour 3 ; pour les accidents vasculaires cérébraux modérés au jour 6 ; pour les accidents vasculaires cérébraux sévères au jour 12 ; les accidents vasculaires cérébraux graves au jour 12 ; les accidents vasculaires cérébraux plus précoces risquent de provoquer une transformation hémorragique des grands infarctus.

Medical disclaimer: This content is intended for qualified healthcare professionals and does not constitute medical advice. Always apply clinical judgment and refer to current local guidelines and institutional protocols.