What is Herzversagen?
Herzinsuffizienz (HF) ist ein klinisches Syndrom, das durch strukturelle oder funktionelle Herzanomalien verursacht wird, die zu einer verminderten Herzleistung oder erhöhten intrakardialen Drücken führen. Es wird nach linksventrikulären Auswurffraktionen (LVEF): HFrEF (LVEF < 40%), HFmrEF (LVEF 40–49), und HFpEF (LVEF ≥ 50 %) klassifiziert.
Pathophysiology
Die neurohormonale Aktivierung – über das renin-angiotensin-aldosteron-System (RAAS) und das sympathische Nervensystem – treibt die fortschreitende kardiale Remodellierung an. Kompensatorische Mechanismen werden im Laufe der Zeit zu Fehlanpassungen, was zu ventrikulärer Dilatation, Hypertrophie, Fibrose und Verschlechterung der Pumpfunktion führt. SGLT2-Inhibitoren und ARNIs unterbrechen diese Wege über verschiedene Mechanismen und erklären ihren komplementären Nutzen in der Vier-Säulen-Therapie.
Clinical Features & Symptoms
- Dyspnoe bei Anstrengung oder Ruhe
- Orthopnoe und paroxysmale nächtliche Dyspnoe
- Peripheres Ödem (Bilaterale Knöchel-/Fußschwellung)
- Müdigkeit und Unverträglichkeit der Bewegung
- Erhöhter JVP und Hepatijugular Reflux
- Dritter Herzklang (S3 gallop)
- Lungenrisse auf der Abkultation
- Schnelle Gewichtszunahme (> 2 kg über 3 Tage)
Diagnosis
Diagnostik erfordert Symptome UND Anzeichen von HF UND objektiven Anzeichen einer kardialen Dysfunktion (typischerweise durch Echokardiographie). BNP >35 pg/ml oder NT-proBNP >125 pg/ml unterstützt HF bei chronischen Erkrankungen; höhere Schwellenwerte gelten für akute Darstellungen. Echokardiographie ist die primäre Bildgebungsformalität für die LVEF-Klassifizierung, Wandbewegung und valvuläre Beurteilung.
Current Treatment Guidelines
ARNI (Sacubitril/Valsartan)
Klasse I, Stufe BBevorzugter ACE-Inhibitor als RAAS-Blockade der ersten Linie in HFrEF. Reduziert den CV-Tod und die HF-Krankenhausaufenthalt um 20% gegenüber Enalapril (PARADIGM-HF). Beginnen Sie mit niedriger Dosis; uptitrate alle 2-4 Wochen.
Betablocker
Klasse I, Stufe ABisoprolol, Scotilol oder Metoprolol-Succinat. Reduziert die Sterblichkeit um 34%. Starten Sie niedrig, titrieren Sie in 2-Wochen-Intervalle bis maximal verträgliche Dosis. Nicht während der akuten Dekompensation initiieren.
MRA (Antagonist des Rezeptors gegen den Mineralokortikoiden)
Klasse I, Stufe ASpironolacton oder Eplerenon. Eplerenon bevorzugt bei Diabetes oder Gynäkomastie. Überwachung von Kalium und Nierenfunktion. Reduzierung der Mortalität um 30% in RALES- und EMPHASIS-HF-Studien.
SGLT2-Inhibitor
Klasse I, Stufe ADapagliflozin oder Empagliflozin. Beide reduzieren das Risiko einer Verschlechterung des HF oder CV-Todes unabhängig vom Diabetes-Status (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced). Erstklassig wirksam bei HFpEF (empagliflozin: EMPEROR-Preserved).
Diuretika für Staus
Klasse I, Stufe CLoop Diuretika (Fusamid, Torasemid) zur Symptomlinderung von Flüssigkeitsüberlastung. Titrat zur Eupolämie; Überwachung von Elektrolyten und Nierenfunktion. Nicht gezeigt, dass die Mortalität zu reduzieren.
CRT / ICD
Klasse I, Stufe AICD in LVEF ≤ 35% bei optimaler medizinischer Therapie mit NYHA Klasse II–III. CRT in LVEF ≤ 35%, LBBB, QRS ≥ 130 ms. Neuere Leitungsstufen (Sein Bündel, LBBP) jetzt Klasse IIa Alternative.
Monitoring & Treatment Targets
LVEF-Reassessment nach 3-6 Monaten nach Therapiebeginn. Ziel: LVEF-Verbesserung ≥40%, NT-proBNP-Reduktion, klinische Euvolämie, NYHA-Klasse I–II. Nierenfunktion und Kalium alle 1–2 Wochen bei Aufrüstung von RAAS/MRA. Jährliche Echokardiographie bei stabilen Patienten.
Key Clinical Trials
Sacubitril/Valsartan reduzierte den CV-Tod oder die HF-Krankenhausaufenthalte um 20% gegenüber Enalapril (HR 0,80, p < 0,001)
Dapagliflozin reduzierte die Verschlechterung des HF- oder CV-Todes um 26% gegenüber Placebo unter HFrEF (HR 0,74, p < 0,001)
Clinical Guidelines
External Resources
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Frequently Asked Questions
Was ist die aktuelle First-Line-Behandlung für Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF)?
ESC 2023 Richtlinien empfehlen gleichzeitige Einleitung einer Vier-Säulen-Therapie bei niedrigen Dosen: ein ARNI (Sacubitril/Valsartan, bevorzugt gegenüber ACE-Inhibitor), ein Betablocker (Bisoprolol, Scotilol oder Metoprololsuccinat), ein MRA (Eplerenon oder Spironolacton) und ein SGLT2-Inhibitor (Dapagliflozin oder Empagliflozin). Alle vier haben Klasse I, Level A-Beweise und sollten zusammen anstatt sequenziell begonnen werden, dann auf maximal verträgliche Dosen erhöht werden.
Welche Rolle spielen SGLT2-Inhibitoren bei der Herzinsuffizienz?
SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin, empagliflozin) sind jetzt Klasse I, Level A in HFrEF und HFmrEF und Klasse IIa in HFpEF. Sie verringern das Risiko einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz Krankenhausaufenthalt und Herz-Kreislauf-Tod unabhängig davon, ob der Patient Typ-2-Diabetes hat. Dies wurde in DAPA-HF (dapagliflozin) und EMPEROR-Reduziert (empagliflozin) für HFrEF und EMPEROR-Preserved für HFpEF nachgewiesen.
Welcher BNP- oder NT-proBNP-Spiegel bestätigt die Herzinsuffizienz?
BNP >35 pg/ml oder NT-proBNP >125 pg/ml unterstützt eine chronische Herzinsuffizienzsdiagnose in ambulanten Situationen. In akuten Präsentationen werden höhere Schwellenwerte verwendet: BNP >100 pg/ml oder NT-proBNP >300 pg/ml. Normale natriuretische Peptidspiegel haben einen hohen negativen Vorhersagewert und schließen Herzinsuffizienz als Ursache von Dyspnoe effektiv aus.
Was ist der Unterschied zwischen HFrEF, HFmrEF und HFpEF?
HFrEF (Herzversagen mit reduzierter Auswurffraktion): LVEF <40% – hier gibt es die meisten evidenzbasierten Behandlungen. HFmrEF (mild reduziert EF): LVEF 40–49% — ESC 2023 empfiehlt dieselbe Vier-Säulen-Therapie wie HFrEF. HFpEF (preserved EF): LVEF ≥50% – weniger bewährte Therapien; SGLT2-Inhibitoren (Klasse IIa) und Diuretika zur Symptomlinderung sind aktuelle Hauptstämme.
Medical disclaimer: This content is intended for qualified healthcare professionals and does not constitute medical advice. Always apply clinical judgment and refer to current local guidelines and institutional protocols.